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ふりがな：
japanese kana if you know
年齢：
歳
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入居者の性別：
男性
女性
male/femal
連絡先電話番号：
※半角入力
phone
連絡先ＦＡＸ番号：
※半角入力
facsimile
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電子メール：
@
e-mail
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入居希望日：
2012
2013
年
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31
日
start to use
退室予定日：
2012
2013
年
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30
31
日 *再契約が可能です
piriod to use
ご利用人数：
1
2
名
number of persons
契約者種別：
個人契約
法人契約
contractor
ご予算：
円／
月
週
日
budget
連絡方法：
メール
電話
ＦＡＸ
method of contact
*
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お問い合わせ内容：
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